您的信息。您的权利。我们的责任。.

本通知描述了您的医疗信息可能如何被使用和披露，以及您如何能获取这些信息。. 请仔细审阅。.

您的权利

您有权：

• 获取您的纸质或电子病历副本
• 更正您的纸质或电子病历
• 请求保密通信
• 请限制您分享的信息
• 获取与谁共享了您的信息的列表
• 获取此隐私声明的副本
• 请选择一位代理人代表您
• 如果您认为您的隐私权受到侵犯，请提出投诉

您的选择

您在以下方面可以对我们如何使用和共享信息做出一些选择： 

• 向家人和朋友说明你的病情
• 提供救灾援助
• 包含您在医院目录中
• 提供心理健康服务
• 推广我们的服务并销售您的信息
• 筹集资金

我们的使用与披露

我们可能会以以下方式使用和分享您的信息： 

• 请你
• 运行我们的组织
• 服务费账单
• 公共卫生与安全问题援助
• 做研究
• 遵守法律
• 回应器官和组织捐赠请求
• 与验尸官或殡葬承办人合作
• 处理工伤赔偿、执法和其他政府请求
• 应对诉讼和法律行动

就我们持有的您的物质使用障碍患者病历而言，根据《联邦法规汇编》第42编第2部分的规定，除非（1）获得您的书面同意，或（2）收到法院命令和传票，否则我们不会将该信息用于针对您的调查或法律程序。.

您的权利

在您的健康信息方面，您享有某些权利。. 本节解释您的权利以及我们的一些职责，以帮助您。.

获取您的电子版或纸质版病历

• 您可以要求查看或获取我们持有的关于您病历和其他健康信息的电子版或纸质版。请咨询我们如何操作。. 
• 我们通常会在收到您请求后的30天内提供一份您的健康信息的副本或摘要。我们可能会收取合理的、基于成本的费用。.

请告知我们修改您的病历记录

• 您可以要求我们更正您认为不正确或不完整的健康信息。询问我们如何执行此操作。.
• 我们可能会拒绝您的请求，但会在60天内书面告知您原因。.

请求保密通信

• 您可以要求我们以特定方式（例如，居家、办公室或手机）与您联系，或将信件寄往不同的地址。.
• 对于所有合理的要求，我们都会予以同意。.

要求我们限制使用或分享的内容

• 您可以要求我们不要将某些健康信息用于治疗、付款或我们的运营。我们不一定需要同意您的要求，并且我们可能会说“不”，例如，如果这样做会影响您的护理。如果我们同意您的要求，您在需要紧急治疗时，我们仍可能共享此信息。.
• 如果您全额自费支付某项服务或医疗用品的费用，您可以要求我们不要出于支付或运营目的向您的健康保险公司披露该信息。除非法律要求我们披露该信息，否则我们将予以同意。.

获取已分享信息对象的列表

• 您可以要求提供一份（会计）明细，列出我们自您提出请求之日起向前追溯六年的我们共享您健康信息的所有时间、共享对象以及原因。.
• 我们将包含除治疗、付款和医疗保健运营相关的披露以及其他某些披露（例如您要求我们进行的披露）之外的所有披露。我们每年免费提供一次账目，但如果您在 12 个月内要求提供另一次账目，我们将收取合理的、基于成本的费用。.

获取此隐私声明的副本

即使您已同意以电子方式接收此通知，您也可以随时要求提供纸质副本。我们将及时向您提供纸质副本。.

请选择一位代理人代表您

• 如果有人.
• 在采取任何行动之前，我们会确认该人确实拥有此授权，并且能够代表您行事。.

如果您的权利受到侵犯，请提起投诉

• 如果您认为我们的行为侵犯了您的权利，您可以通过第1页上的联系信息与我们联系进行投诉。.
• 您可以通过写信至 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201，致电 1-877 https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html.
• 我们不会因为您提出投诉而报复您。.

您的选择

对于某些健康信息，您可以告诉我们您选择分享的内容。. 如果您对我们在下述情况下的信息分享方式有明确偏好，请与我们联系。告诉我们您希望我们怎么做，我们将遵循您的指示。.

在这些情况下，您有权并可以选择告诉我们：

• 与您的家人、亲密朋友或参与您护理或护理付费事宜的其他人员分享信息
• 在灾难救助情况下共享信息
• 将您的信息包含在医院目录中

如果您无法告知您的偏好，例如您处于无意识状态，如果我们认为符合您的最大利益，我们可能会共享您的信息。当需要减轻对健康或安全造成严重且迫在眉睫的威胁时，我们也可能共享您的信息。.

在这些情况下，除非您书面许可，否则我们绝不会共享您的信息：

• 营销目的
• 出售你的信息
• 大多数心理治疗笔记的共享

在筹款的情况下：

• 我们可能会联系您进行筹款活动，但您可以告诉我们不要再联系您。.

如果我们持有您的物质使用障碍患者病历（受《联邦法规汇编》第42卷第2部分约束），我们将提前向您发出清晰明确的通知，并让您选择是否接收使用您第2部分信息的筹款通讯。. 

我们的使用与披露

我们通常如何使用或共享您的健康信息？ 

我们通常会通过以下方式使用或共享您的健康信息。.

请你

我们可以使用您的健康信息，并与其他正在为您治疗的专业人士共享。.

医生为你治疗伤病时，询问另一位医生你的整体健康状况。.

运行我们的组织

我们可以使用和分享您的健康信息来运营我们的诊所、改善您的护理以及在必要时与您联系。.

我们会使用您的健康信息来管理您的治疗和相关服务。.

服务费账单

我们可以使用和共享您的健康信息，以便向健康计划或其他实体收费并获得付款。.

例如：我们会将您的信息提供给您的健康保险计划，以便他们为您的服务付费。

我们还可以如何使用或共享您的健康信息？ 

我们被允许或被要求以其他方式共享您的信息——通常是为了增进公众利益，例如公共卫生和研究。在出于这些目的共享您的信息之前，我们必须满足法律规定的诸多条件。. 

在所有情况下，包括下面列出的情况，如果我们在您使用毒品成瘾方面的患者.

公共卫生与安全问题援助

在某些情况下，我们可以分享您的健康信息，例如：

• 预防疾病
• 协助产品召回
• 报告药物不良反应
• 举报疑似虐待、忽视或家庭暴力
• 预防或减少对任何人健康或安全的严重威胁

做研究

我们可以将您的信息用于健康研究或与他人共享。.

遵守法律

如果州或联邦法律要求，我们将分享关于您的信息，包括与美国卫生与公众服务部分享，以证明我们遵守联邦隐私法。.

回应器官和组织捐赠请求

我们可以与器官捐献机构共享您的健康信息。.

与验尸官或殡葬承办人合作

在我们去世后，我们可以与验尸官、法医或殡葬承办人共享健康信息。.

处理工伤赔偿、执法和其他政府请求

我们可以使用或分享您的健康信息：

• 工伤赔偿申请
• 为执法目的或会见执法官员 
• 在法律授权活动中的健康监管机构
• 用于军事、国家安全和总统保护服务等特殊政府职能

应对诉讼和法律行动

• 我们可以根据法院或行政命令，或根据传票来分享您的健康信息。.

我们的责任

• 根据法律规定，我们必须保护您的受保护健康信息的隐私和安全。.
• 如果发生可能危及您的信息隐私或安全的漏洞，我们将立即通知您。.
• 我们必须遵守本通知中描述的职责和隐私惯例，并向您提供一份副本。. 
• 除非您书面告知我们允许，否则我们不会在本通知所述之外使用或共享您的信息。如果您告知我们允许，您可以随时改变主意。如果您改变主意，请书面通知我们。. 

有关更多信息，请参阅： www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

本通知条款的变更

我们可以更改此通知的条款，更改将适用于我们拥有的关于您的所有信息。新的通知将在要求时，在我们办公室和我们的网站上提供。.

其他通知说明

• 请填写本通知的生效日期
• 插入隐私官员（或其他隐私联系人）的姓名或职务及其电子邮件地址和电话号码。.
• 在此处插入适用于您实体惯例的任何特殊说明，例如“我们从不营销或出售个人信息。”
• 隐私规则要求您描述任何要求对披露施加更大限制的州或其他法律。例如，您可以通过说明“未经您的书面同意，我们不会共享您的心理健康治疗记录，除非是为了治疗或另一项法律要求我们共享这些信息”来描述州法律的影响。在此处插入此类信息。如果没有任何限制性更强的法律适用于您的实体，则无需添加任何信息。.
• 如果您的实体通过在线门户网站向患者提供健康信息访问权限，您可能希望在此处插入一个链接。.
• 如果您的实体属于一个已同意联合声明的OHCA（有组织的医疗保健安排），请在此空间告知您的患者您如何在OHCA内部共享信息（例如，与OHCA相关的治疗、付款和运营）。另外，请描述此声明涵盖的其他实体及其服务地点。例如，“本声明适用于Grace社区医院和急救服务公司，该公司在代顿大区的所有Grace医院内提供急救服务。”